(044)2291438

Лікувально-діагностична лапароскопія в хірургії гострих захворювань черевної порожнини

Діагностика та лікування гострих хірургічних захворювань, незважаючи на сучасні досягнення медичної науки, були і залишаються складними та відповідальними. В ургентних ситуаціях майже завжди зберігається небезпека прооперувати хворого, коли в цьому немає потреби, або не діагностовати гостру хірургічну патологію, що призведе до розвитку ускладнень і смерті хворого.
Лапароскопія, як спосіб діагностики, має майже столітню історію. Обсяг інформації, який вдавалося отримати таким шляхом, поступово збільшувався в міру технічного вдосконалення оптичних приладів та методик дослідження. Поєднавши лапароскоп з відеосистемою, яка передавала зображення на монітор, французький хірург Philippe Mouret в 1987 р в Ліоні вперше виконав холецистектомію без розтину черевної порожнини, тим самим, створивши умови для революції в абдомінальній хірургії. Результати нової технології виявилися настільки вражаючими, що багато хірургів спочатку поставилися до них з недовірою. Однак період такого настороженого ставлення тривав недовго. Аналіз накопиченого клінічного матеріалу незаперечно свідчив про суттєві переваги лапароскопічної методики перед традиційними оперативними втручаннями.
Наявність медичної відеотехніки в лікувальному закладі зробила лапароскопію «конкурентоспроможною» перед традиційним лікувально-діагностичним підходом в хірургії гострих захворювань черевної порожнини, а також поставила її на якісно новий рівень завдяки ряду переваг. Такими перевагами відеолапароскопічного методу є:

  • висока візуальна роздільна здатність;
  • доступність всіх відділів черевної порожнини для ревізії;
  • висока інформативність та діагностична достовірність;
  • можливість бімануальних інструментальних маніпуляцій у черевній порожнині, що полегшують діагностику;
  • загальнодоступність зображення на екрані, що дозволяє брати участь у діагностичному процесі багатьом фахівцям одночасно (консиліум);
  • можливість відеозапису (протоколювання) і трансляції зображення;
  • спрощення лікувальних процедур (санація, дренування, блокади і т.д.) завдяки багаторазовому збільшенню зображення;
  • можливість завершення дослідження лапароскопічною операцією;
  • зручність у роботі для хірурга, а також прекрасні умови для навчання лікарів.

На вибір лапароскопічного способу діагностики в кожному конкретному випадку впливають не тільки суто медичні показання, а й економічні, організаційні, соціальні причини. Так, в економічно розвинених країнах пріоритетні неінвазивні методи діагностики, що базуються на комп'ютерній обробці інформації - ультразвукова сонографія, у тому числі енергетичне і кольорове доплерівське УЗД, магнітно-ядерно-резонансна та рентгенівська комп'ютерна томографія, сцинтиграфія, цифрова ангіографія і т.д. Лапароскопія лише доповнює всебічне обстеження в разі потреби. При недоступності таких сучасних неінвазивних методів діагностики, (що, на жаль, характерно для більшості наших лікувальних установ) лапароскопія часто виявляється єдиним високоінформативним методом діагностики в екстрених випадках. За таких обставин вимушене широке використання відеолапароскопії цілком виправдано. Найкоротші терміни встановлення діагнозу в ургентній хірургії, як ніде є запорукою успішного лікування.
Це найперша задача, і лапароскопія дозволяє ефективно вирішити її. Обладнання, необхідне для відеолапароскопії, за ціною доступніше ніж інша діагностична апаратура і окупається тим швидше, чим інтенсивніше експлуатується. У вкрай скрутних економічних умовах і при поганій технічній оснащеності впровадження лапароскопії дозволяє разом вирішити багато питань. Зараз, навіть у тих випадках, де лапароскопічна апаратура є, вона не завжди використовується для екстреної діагностики. Сумний підсумок - діагностичні помилки, що спричиняють затримку оперативного або цілеспрямованого патогенетичного лікування або марні лапаротомії. І те, і інше обертається погіршенням результатів лікування, значними матеріальними і соціальними витратами. Як критерій недостатнього використання лапароскопії можна розглядати високий відсоток аппендектомій з приводу «катарального» апендициту, виконання експлоративної лапаротомії, операцій з приводу ферментативного перитоніту при гострому панкреатиті, пельвіоперітоніту при гострому сальпингиті й цілому ряду інших лапаротомних втручань, яких можна було б уникнути, ревізувавши черевну порожнину через відеолапароскоп. Сюди ж слід віднести і всі випадки операцій із запязненням, ща пов'язані з тривалим динамічним спостереженням за хворим.
Відомо, що застосування лапароскопічного способу оперативного лікування обмежується низкою протипоказань, які зазвичай поділяють на абсолютні та відносні, загальні та місцеві. Найбільш частими загальними причинами, що перешкоджають використанню відеохірургічної технології, є декомпенсовані порушення кровообігу і дихання при серцево-судинних та легеневих захворюваннях, оскільки корбоксіперітонеум завжди посилює розлади цих вітальних функцій. Протипоказання можуть бути обумовлені різними обставинами, які технічно не дають змоги виконати лапароскопічну операцію, що утрудняють її або роблять таке втручання занадто небезпечним.
На відміну від планових лапароскопічних операцій, коло протипоказань екстреної діагностичної відеолапароскопії може бути дуже звужене. Помилковий або діагноз, встановлений із запізненням, та неадекватне лікування при гострій абдомінальній патології становлять для хворого більшу небезпеку, ніж потенційна загроза ускладнень інвазивного дослідження. Тому в діагностично неясних випадках, коли хірургу доводиться вибирати між лапаротомією і лапароскопією, супутні захворювання втрачають визначальне тактичне значення. Ендовідеохірургічне дослідження є менш травматичне, ніж лапаротомія. До того ж воно в будь-який момент може бути припинено, якщо порушення життєво важливих функцій при цьому загрозливо прогресує. Сучасне анестезіологічне забезпечення і ряд технічних прийомів дозволяють істотно зменшити небезпеку лапароскопії у соматично важких хворих.
Мабуть, єдиними абсолютними протипоказаннями до екстреної відеолапароскопії залишаються термінальні, агональні стани хворих, до яких слід прирівняти важкі ступені травматичного, геморагічного, кардіогенного чи іншого шоку .
Перешкодити огляду черевної порожнини можуть обширні вісцеропаріетальні зрощення після раніше перенесених операцій. Однак це зовсім не означає, що в таких випадках будь-яка спроба лапароскопії приречена на невдачу.
Значно ускладнюють ревізію черевної порожнини різке здуття кишечника, наявність асцитичної рідини. Але і це не може служити підставою для відмови від лапароскопії, якщо вона дає шанс встановити діагноз або утриматися від непотрібної лапаротомії.
Небезпека від лапароскопії за наявності запальних змін на шкірі або в тканинах черевної стінки є наспівставною у порівнянні з можливими наслідками лапаротомії або релапаротомії в такій ситуації.
У деяких випадках відмовитися або тимчасово утриматися від екстреної лапароскопії змушує несприятливий збіг цілого ряду обставин. Серед них, крім патофізіологічних причин, можуть мати місце відсутність належної анестезіологічної допомоги, погане інструментальне оснащення та недостатній досвід лікаря.
Можливість, а часто і необхідність завершення діагностичної лапароскопії самої операції переконала в тому, що її повинен проводити хірург, який має достатній рівень загальнохірургічної підготовки. Лікар зобов'язаний вирішити не лише діагностичні, а й тактичні завдання, при необхідності виконати операцію лапароскопічним або традиційним способом.
Показаннями до проведення екстреної діагностичної відеолапароскопії є:
- неможливість виключення гострих захворювань органів черевної порожнини в процесі тривалої диференціальної діагностики ;
- непритомний стан (внаслідок черепно-мозкової травми, алкогольного або наркотичного сп'яніння) хворого, що не дозволяє виключити гострі абдомінальні захворювання або пошкодження внутрішніх органів;
- необхідність уточнення характеру, стадії, локалізації, поширення гострих патологічних змін або пошкоджень внутрішніх органів для вибору оптимального способу лікування;
- післяопераційні ускладнення у черевній порожнині, що вимагають визначеності в продовженні консервативного лікування або хірургічній корекції.
Після встановлення показань до екстреної відеолапароскопії починають ревізію черевної порожнини з поверхневого загального огляду, який дає уявлення про наявність в ній крові, ексудату, фібрину чи іншої рідини (жовч, сеча і т.д.), стан покриву очеревини, локалізацію та характер вісцеро-парієтальні зрощення та інші помітні особливості. Після поверхневого огляду для повноцінної ревізії слід скористатися маніпулятором. Ним піднімають або відсувають печінку, великий сальник, петлі кишечника та інші органи, «пальпують» тканини.
Тривалість діагностичних втручань становить зазвичай 10-20 хв, у складних випадках (наприклад, при ревізії сальникової сумки, вісцеролізі) вона зростає до 30-40 хв.
Лапароскопічні знахідки можуть внести корективи в намічений план дій. При цьому обсяг ревізії доводиться розширювати, або припиняти дослідження, обмежившись констатацією необхідності негайного лапаротомного втручання. Якщо заздалегідь відомо, що оперативну процедуру, адекватну виявленій патології, ендовідеохірургічним способом виконати неможливо або ризик такого виконання занадто високий, то подальші діагностичні пошуки втрачають сенс і стають небезпечними. Наприклад, немає сенсу шукати джерело перитоніту, якщо є токсична дилатація кишечника, яка вимагає його інтубації. Можливо, що усунути причину перитоніту, санувати і дренувати черевну порожнину вдалося б і лапароскопічним шляхом, проте інтубувати кишечник таким чином неможливо.
Конкретні діагностичні задачі спрощують дослідження і дозволяють після загального огляду почати цілеспрямовану ревізію потрібної зони. До розширення обсягу ревізії в таких випадках вдаються тоді, коли передбачуваних патологічних змін не виявлено, або лапароскопічні знахідки не пояснюють клінічну картину захворювання.
Відеолапароскопічний спосіб діагностики, як і лапаротомний, дозволяє хірургові аналізувати зорові й тактильні, а іноді і нюхові відчуття.
На великій кількості клінічного матеріалу вже доведена і не викликає сумнівів доцільність лапароскопічних операцій при переважній більшості гострих хірургічних захворюваннь черевної порожнини: гострому холециститі і гострому апендициті, перфоративній гастродуоденальній виразці, гострій спайковій кишковій непрохідності та гострому панкреатиті, ущемленій грижі та гострих гінекологічних захворюваннях, пошкодженнях внутрішніх органів й іншої гострої патології живота.
Аналіз цих спостережень дає надію, свідчить про поліпшення результатів лікування таким способом, зменшується травматичність операцій, знижується кількість післяопераційних ускладнень, скорочується тривалість реабілітаційного періоду та стаціонарного лікування. Є відчутні соціальні та економічні вигоди.
Відеолапароскопічна технологія вдало поєднує в собі діагностичні та лікувальні можливості, що зумовлює її, безсумнівно, більш широке впровадження в повсякденну ургентну хірургічну практику в найближчому майбутньому.

В.Н.Лисенко

Задати питання лікарю

Задати питання або записатися на безкоштовну консультацію до лікаря хірурга можна заповнивши форму:

5 + 10 = ?

Чому саме наша клініка?

Наша клініка дотримується популярної у всьому світі сучасної концепції Fast Track Surgery , це оптимальна анестезія, розроблена за авторською методикою, плюс оптимальна хірургія. Клініка лапароскопічної та судинної хірургії Відновлення пацієнта в післяопераційному періоді протікає досить швидко і комфортно, при цьому повністю відсутні негативні наслідки загального наркозу, такі як запаморочення , дезорієнтація, нудота та інше. Як правило, вже до вечора того ж дня, пацієнт може приймати їжу і вставати для здійснення невеликих прогулянок.

Новітні електрозварювальні технології, які активно використовуються в нашому центами при проведенні лапароскопічних операцій, дозволяють повністю відмовитися від застосування шовного матеріалу і накладення швів як таких. Завдяки цій технології тривалість проведення оперативного втручання скорочується вдвічі.

Детальніше ...

 

 

Підписка

У клініці проходять майстер класи. Підпишись на новини та анонси.

Наші контакти

mapУкраїна, Київ, 04201
вул. Юрія Кондратюка, 8

map(044) 229-14-38

map(067) 403-70-48

Ми в соцмережах